国务院办公厅4月25日发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）。这个文件在孙春兰总理视察银川第一人民医院当日成文，3天后发布，意味深长。
文件呼应了业界呼吁已久的政策诉求，颇多亮点。比如：“对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展”，再比如“适应’互联网+医疗健康’发展，进一步完善医保支付政策。逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，建立费用分担机制”。还有“最大限度减少准入限制，加强事中事后监管，确保医疗健康服务质量和安全。推进网络可信体系建设，加快建设全国统一标识的医疗卫生人员和医疗卫生机构可信医学数字身份、电子实名认证、数据访问控制信息系统”。这些表述明确拓宽了互联网医疗（药）的执业范围，大大降低了互联网医疗（药）发展的政策不确定性，值得点赞。
文件最大的亮点，很可能是第四部分“完善‘互联网+’药品供应保障服务”中的第一段表述：1.对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。
这一表述，重新打开了放开处方药网上销售的政策窗口。这一政策一旦落地，有希望根本解决医疗机构以药养医痼疾。
自然，文件也有让人不够解渴之处。重视医疗服务质量和安全，是决策部门的职责所在，对新事物、新模式持谨慎态度，也是监管政策应有之义。不过，从提高决策科学性和民主性的角度审视，文件确有值得改进之处。此处择要讨论两个关键问题。
第一个是“允许依托医疗机构发展互联网医院。……在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务”和“支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗”。
这两个表述应该如何解读？业内人士一般解读为“只允许”实体医院开展互联网医疗业务，没有线下医疗机构实体的互联网平台不能开展互联网医疗业务，只能在“符合条件”的前提下搭建互联网信息平台，为有资格从事互联网医疗服务的线下医疗机构开展远程医疗提高服务平台。
不得不说，如果政策本意就是这样，按照这个文件，能够发展的就只有“医疗机构+互联网”也就是早就允许发展的远程诊疗，而不是“互联网+医疗”了。《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》这一文件名称就文不对题了。
此处相当微妙但却至关重要的区别就在于“互联网+”和“+互联网”之间的根本区别。互联网时代，“**+互联网”没有什么新意，亦没有多少值得中央政府专文出台政策鼓励的事务。“互联网+”则是一种全新的商业模式，不但有新意，往往还意味着颠覆式创新，常常需要政府发文许可。
“互联网+”和“+互联网”之间的区别，对于今天的国人来说很容易识别：国美苏宁开通网店，这是“零售+互联网”，淘宝京东则是“互联网+零售服务”；工商银行开通网上银行，那是“银行+互联网”，支付宝和微信支付，那是互联网金融服务，两者之间的区别国人体验深刻。
因此，上述第一段文字表述，我更愿意解读为“既允许依托医疗机构发展互联网医院，也允许没有实体医疗机构的互联网机构开展互联网医疗业务”；第二段文字表述，我认为应该解读为“既支持医疗卫生机构和符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗，也允许符合条件的非医疗机构通过互联网平台开展互联网医疗业务”。如此解读的道理在于，这两段文字说的是“允许……”和“支持……”，没有说“不允许”或者“禁止”。按照克强总理多次强调的“对市场主体‘法无禁止即可为’，对政府则‘法无授权不可为’”原则，互联网医疗是新生业态，“法无禁止”，因此做这种解读更符合上述文字表述的字面含义。
第二个问题就是“允许在线开展部分常见病、慢性病复诊”这一表述。从国家卫健委相关官员此前的说明来理解，这一表述的含义是互联网医疗只能从事复诊，不允许通过互联网进行首诊（指医患没有线下见面，医生即给出诊断意见和治疗方案包括处方的行为）。显然，这一限制条件是为了保证医疗服务的质量和安全，反映了卫健委的高度谨慎态度。
这里需要考虑的第一个问题是，互联网首诊的风险是否超过线下面对面首诊，医生们给出的答案普遍是“有些超过，有些没有多大差异”，不同医生说法有所不同，态度也有所不同，并没有整齐划一的看法。那么接下来的问题就是，如果不同医疗服务网上诊疗风险不同，是将允许网上首诊的决定权交给监管部门还是交给医生自主裁量？坦率讲，我还是相信交给医生更好。医生，是一个高度谨慎的职业群体，在职业规范和“电子实名认证”双重约束下，无处遁形的医生若判断网上首诊风险过大，自然会要求患者线下首诊，有把握风险不大的情况下才选择网上首诊。
这里涉及到一个非常基本的准入原则，那就是新模式只要比旧模式总体有改进，就该放开准入，也就是俗话所说的“两利相较取其重，两害相较取其轻”原则。若秉持万无一失原则方可准入，所有新生事物就都不能落地了。拿互联网首诊来说，不是说互联网首诊一定要在安全性和服务质量上超过线下首诊才应该被政策允许，而应是在综合权衡提高医疗服务可及性、降低成本、提高效率，质量有保障这四个因素的条件下，判断互联网首诊是否总体不劣于线下首诊。如果答案为是，政策应该允许，将自由裁量权交给医生。
可能看看其他国家的相关政策，答案会更为清晰一些，改革的信心也会更大一些。众所周知，美国是全球对医疗服务质量和安全要求最高的国家（之一），我们就看看他们对互联网首诊的法律规定吧。求助一个在世行工作的美国卫生经济学者，她很快发给我相关网页给出的公开信息。这些信息概括起来讲就是：美国所有州都承认互联网首诊，其中11个州对互联网首诊和线下面对面首诊一视同仁；其他各州也立法认可互联网首诊，但是附加了相关条件。比如，德克萨斯州的附加条件如下：
1.医患双方通过互联网进行视频实时交流互动；
2.即便没有视频实时交流，医生通过互联网（的存储转发功能）查阅患者提供的临床影像资料、视频资料和病历，也可以建立首诊关系；
3.医生通过任何其他形式（any other form）的视频通讯技术实现的首次诊断，只要这种技术能够保证医生诊断符合合适的诊疗标准。
承认互联网首诊，即认可这种诊疗活动中医生给出的诊断意见和处方的合法性自不待言，但这不是美国相关立法的要点。其立法要点是互联网首诊产生的医疗费用要不要美国联邦医保和医疗救助或者商业医保支付。立法认可互联网首诊等同于线下首诊，意味着其和传统面诊一样纳入医保支付。
显然，美国的这一做法值得借鉴。欲在创新方面追赶美国，创新政策至少不能和其差距太大。有了更开放的政策环境，中国医疗服务体系弯道超车的机遇就真的来了。
一点希望，国人今天很自豪在网上支付方面我们已经全面超越美国，很希望不远的将来，我们也为中国医疗服务模式的方便高效可靠而自豪。
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国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见
为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，推进实施健康中国战略，提升医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，根据《“健康中国2030”规划纲要》和《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号），经国务院同意，现就促进“互联网+医疗健康”发展提出以下意见。
一、健全“互联网+医疗健康”服务体系
（一）发展“互联网+”医疗服务。
1.鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。
允许依托医疗机构发展互联网医院。医疗机构可以使用互联网医院作为第二名称，在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方。
支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，促进医院、医务人员、患者之间的有效沟通。（国家卫生健康委员会、国家发展改革委负责。排在第一位的部门为牵头部门，下同）
2.医疗联合体要积极运用互联网技术，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局。
鼓励医疗联合体内上级医疗机构借助人工智能等技术手段，面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，促进医疗联合体内医疗机构间检查检验结果实时查阅、互认共享。推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸，提升基层医疗服务能力和效率。（国家卫生健康委员会、国家发展改革委、财政部、国家中医药局负责）
（二）创新“互联网+”公共卫生服务。
1.推动居民电子健康档案在线查询和规范使用。以高血压、糖尿病等为重点，加强老年慢性病在线服务管理。以纳入国家免疫规划的儿童为重点服务对象，整合现有预防接种信息平台，优化预防接种服务。鼓励利用可穿戴设备获取生命体征数据，为孕产妇提供健康监测与管理。加强对严重精神障碍患者的信息管理、随访评估和分类干预。（国家卫生健康委员会负责）
2.鼓励医疗卫生机构与互联网企业合作，加强区域医疗卫生信息资源整合，探索运用人群流动、气候变化等大数据技术分析手段，预测疾病流行趋势，加强对传染病等疾病的智能监测，提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应对能力。（国家卫生健康委员会负责）
（三）优化“互联网+”家庭医生签约服务。
1.加快家庭医生签约服务智能化信息平台建设与应用，加强上级医院对基层的技术支持，探索线上考核评价和激励机制，提高家庭医生团队服务能力，提升签约服务质量和效率，增强群众对家庭医生的信任度。（国家卫生健康委员会、国家发展改革委、财政部、国家中医药局负责）
2.鼓励开展网上签约服务，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务，推进家庭医生服务模式转变，改善群众签约服务感受。（国家卫生健康委员会负责）
（四）完善“互联网+”药品供应保障服务。
1.对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。（国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局、国家药品监督管理局负责）
2.依托全民健康信息平台，加强基于互联网的短缺药品多源信息采集和供应业务协同应用，提升基本药物目录、鼓励仿制的药品目录的遴选等能力。（国家卫生健康委员会、工业和信息化部、国家市场监督管理总局、国家药品监督管理局负责）
（五）推进“互联网+”医疗保障结算服务。
1.加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享，逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算，为参保人员提供更加便利的服务。（国家医疗保障局、人力资源社会保障部、国家卫生健康委员会等负责）
2.继续扩大联网定点医疗机构范围，逐步将更多基层医疗机构纳入异地就医直接结算。进一步做好外出务工人员和广大“双创”人员跨省异地住院费用直接结算。（国家医疗保障局负责）
3.大力推行医保智能审核和实时监控，将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管。（国家医疗保障局负责）
（六）加强“互联网+”医学教育和科普服务。
1.鼓励建立医疗健康教育培训云平台，提供多样化的医学在线课程和医学教育。构建网络化、数字化、个性化、终身化的医学教育培训体系，鼓励医疗工作者开展疑难杂症及重大疾病病例探讨交流，提升业务素质。（国家卫生健康委员会、教育部、人力资源社会保障部负责）
2.实施“继续医学教育+适宜技术推广”行动，围绕健康扶贫需求，重点针对基层和贫困地区，通过远程教育手段，推广普及实用型适宜技术。（国家卫生健康委员会、人力资源社会保障部、国家中医药局负责）
3.建立网络科普平台，利用互联网提供健康科普知识精准教育，普及健康生活方式，提高居民自我健康管理能力和健康素养。（国家卫生健康委员会、中国科协负责）
（七）推进“互联网+”人工智能应用服务。
1.研发基于人工智能的临床诊疗决策支持系统，开展智能医学影像识别、病理分型和多学科会诊以及多种医疗健康场景下的智能语音技术应用，提高医疗服务效率。支持中医辨证论治智能辅助系统应用，提升基层中医诊疗服务能力。开展基于人工智能技术、医疗健康智能设备的移动医疗示范，实现个人健康实时监测与评估、疾病预警、慢病筛查、主动干预。（国家发展改革委、科技部、工业和信息化部、国家卫生健康委员会、国家中医药局按职责分工负责）
2.加强临床、科研数据整合共享和应用，支持研发医疗健康相关的人工智能技术、医用机器人、大型医疗设备、应急救援医疗设备、生物三维打印技术和可穿戴设备等。顺应工业互联网创新发展趋势，提升医疗健康设备的数字化、智能化制造水平，促进产业升级。（国家发展改革委、工业和信息化部、科技部、国家卫生健康委员会等按职责分工负责）
二、完善“互联网+医疗健康”支撑体系
（八）加快实现医疗健康信息互通共享。
1.各地区、各有关部门要协调推进统一权威、互联互通的全民健康信息平台建设，逐步实现与国家数据共享交换平台的对接联通，强化人口、公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等数据采集，畅通部门、区域、行业之间的数据共享通道，促进全民健康信息共享应用。（国家发展改革委、工业和信息化部、公安部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局、国家医疗保障局、各省级人民政府负责）
2.加快建设基础资源信息数据库，完善全员人口、电子健康档案、电子病历等数据库。大力提升医疗机构信息化应用水平，二级以上医院要健全医院信息平台功能，整合院内各类系统资源，提升医院管理效率。三级医院要在2020年前实现院内医疗服务信息互通共享，有条件的医院要尽快实现。（国家卫生健康委员会负责）
3.健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，推动各级各类医院逐步实现电子健康档案、电子病历、检验检查结果的共享，以及在不同层级医疗卫生机构间的授权使用。支持老少边穷地区基层医疗卫生机构信息化软硬件建设。（国家卫生健康委员会、国家发展改革委、财政部负责）
（九）健全“互联网+医疗健康”标准体系。
1.健全统一规范的全国医疗健康数据资源目录与标准体系。加强“互联网+医疗健康”标准的规范管理，制订医疗服务、数据安全、个人信息保护、信息共享等基础标准，全面推开病案首页书写规范、疾病分类与代码、手术操作分类与代码、医学名词术语“四统一”。（国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局负责）
2.加快应用全国医院信息化建设标准和规范，强化省统筹区域平台和医院信息平台功能指引、数据标准的推广应用，统一数据接口，为信息互通共享提供支撑。（国家卫生健康委员会、国家市场监督管理总局负责）
（十）提高医院管理和便民服务水平。
1.围绕群众日益增长的需求，利用信息技术，优化服务流程，提升服务效能，提高医疗服务供给与需求匹配度。到2020年，二级以上医院普遍提供分时段预约诊疗、智能导医分诊、候诊提醒、检验检查结果查询、诊间结算、移动支付等线上服务。有条件的医疗卫生机构可以开展移动护理、生命体征在线监测、智能医学影像识别、家庭监测等服务。（国家卫生健康委员会、国家中医药局负责）
2.支持医学检验机构、医疗卫生机构联合互联网企业，发展疾病预防、检验检测等医疗健康服务。推进院前急救车载监护系统与区域或医院信息平台连接，做好患者信息规范共享、远程急救指导和院内急救准备等工作，提高急救效能。推广“智慧中药房”，提高中药饮片、成方制剂等药事服务水平。（国家卫生健康委员会、工业和信息化部、国家中医药局负责）
（十一）提升医疗机构基础设施保障能力。
1.提升“互联网+医疗健康”服务保障水平，推进医疗卫生服务体系建设，科学布局，合理配置，实施区域中心医院医疗检测设备配置保障工程，国家对中西部等地区的贫困地区予以适当支持。加快基层医疗卫生机构标准化建设，提高基层装备保障能力。（国家卫生健康委员会、国家发展改革委、财政部负责）
2.重点支持高速宽带网络普遍覆盖城乡各级医疗机构，深入开展电信普遍服务试点，推动光纤宽带网络向农村医疗机构延伸。推动电信企业加快宽带网络演进升级步伐，部署大容量光纤宽带网络，提供高速率网络接入。完善移动宽带网络覆盖，支撑开展急救车载远程诊疗。（工业和信息化部、国家卫生健康委员会按职责分工负责）
3.面向远程医疗、医疗信息共享等需求，鼓励电信企业向医疗机构提供优质互联网专线、虚拟专用网（VPN）等网络接入服务，推进远程医疗专网建设，保障医疗相关数据传输服务质量。支持各医疗机构选择使用高速率高可靠的网络接入服务。（工业和信息化部、国家卫生健康委员会按职责分工负责）
（十二）及时制订完善相关配套政策。
1.适应“互联网+医疗健康”发展，进一步完善医保支付政策。逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，建立费用分担机制，方便群众就近就医，促进优质医疗资源有效利用。健全互联网诊疗收费政策，加强使用管理，促进形成合理的利益分配机制，支持互联网医疗服务可持续发展。（国家医疗保障局负责）
2.完善医师多点执业政策，鼓励执业医师开展“互联网+医疗健康”服务。（国家卫生健康委员会负责）
三、加强行业监管和安全保障
（十三）强化医疗质量监管。
1.出台规范互联网诊疗行为的管理办法，明确监管底线，健全相关机构准入标准，最大限度减少准入限制，加强事中事后监管，确保医疗健康服务质量和安全。推进网络可信体系建设，加快建设全国统一标识的医疗卫生人员和医疗卫生机构可信医学数字身份、电子实名认证、数据访问控制信息系统，创新监管机制，提升监管能力。建立医疗责任分担机制，推行在线知情同意告知，防范和化解医疗风险。（国家卫生健康委员会、国家网信办、工业和信息化部、公安部负责）
2.互联网医疗健康服务平台等第三方机构应当确保提供服务人员的资质符合有关规定要求，并对所提供的服务承担责任。“互联网+医疗健康”服务产生的数据应当全程留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求。（国家卫生健康委员会、国家网信办、工业和信息化部、公安部、国家市场监督管理总局负责）
（十四）保障数据信息安全。
1.研究制定健康医疗大数据确权、开放、流通、交易和产权保护的法规。严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，建立完善个人隐私信息保护制度，严格管理患者信息、用户资料、基因数据等，对非法买卖、泄露信息行为依法依规予以惩处。（国家卫生健康委员会、国家网信办、工业和信息化部、公安部负责）
2.加强医疗卫生机构、互联网医疗健康服务平台、智能医疗设备以及关键信息基础设施、数据应用服务的信息防护，定期开展信息安全隐患排查、监测和预警。患者信息等敏感数据应当存储在境内，确需向境外提供的，应当依照有关规定进行安全评估。（国家卫生健康委员会、国家网信办、工业和信息化部负责）
各地区、各有关部门要结合工作实际，及时出台配套政策措施，确保各项部署落到实处。中西部地区、农村贫困地区、偏远边疆地区要因地制宜，积极发展“互联网+医疗健康”，引入优质医疗资源，提高医疗健康服务的可及性。国家卫生健康委员会要会同有关部门按照任务分工，加强工作指导和督促检查，重要情况及时报告国务院。
